Что такое грибовидный микоз

Грибовидный микоз относится к злокачественным заболеваниям лимфоидно-ретикулярной системы. Специалисты определяют его как Т-клеточную лимфому, имеющую несколько разновидностей. Грибовидный микоз является одним из ее редчайших видов. По статистике, грибовидный микоз фиксируется у одного человека из 345-ти тысяч.

• Симптомы грибовидного микоза
• Диагностика грибовидного микоза
• Лечение грибовидного микоза
• Прогноз при грибовидном микозе

Это заболевание протекает в нескольких стадиях: эритематозной, бляшечной, опухолевой. При первой из них болезнь выявить достаточно сложно, поскольку ее клиническая картина во многом сходна с симптомами экземы и псориаза. Кожные ткани могут изменяться, однако в каких-либо внешних проявлениях эти изменения не проявляются, а значит, грибовидный микоз можно легко принять за другие заболевания, и болезнь с трудом поддается диагностированию. Только проведение иммуногистохимического исследования может помочь обнаружить микоз. Следует в короткие сроки провести такой анализ, ведь раннее лечение способно локализовать возникновение кожных образований и дать положительный эффект.

Грибовидным микозом чаще болеют люди в возрасте 40-60-ти лет. Заболеванию подвержены как женщины, так и мужчины, однако у последних микоз наблюдается чаще. Причиной возникновения грибовидного микоза может служить поведение Т-лимфоцитов, которые не только размножаются, но и начинают преобразовываться, влияя на реакцию клеточного иммунитета.

Метаморфозы в самом начале процесса затрагивают только кожные покровы, однако на поздних стадиях поражению подвергаются внутренние органы и лимфатическая система.

В настоящее время медицина не может точно выявить причины, запускающие механизм возникновения грибовидного микоза. Некоторые исследователи предполагают, что здесь задействуются факторы наследственности. По утверждениям других ученых, причиной может стать вирусная инфекция в хронической форме. В отдельных случаях были выявлены вирусные элементы, схожие с ретровирусами категории С. Нельзя и недооценивать генетические факторы, выражающиеся в хромосомных патологиях.

Симптомы грибовидного микоза

При грибовидном микозе кожи различают эритематозную, бляшечную и опухолевую стадии. Первый этап, называемый эритематозным, характеризуется появлением ярких пятен на эпидермисе. Пятна могут иметь розовую, желтую, красную, синеватую окраски. Размеры пятен тоже могут быть различными: иногда они составляют всего 2 мм в диаметре, а иногда могут доходить и до 20-ти см. Поверхности пятен при эритематозной стадии могут быть мокнущими, однако встречаются и признаки шелушения. Сыпные элементы наблюдаются практически на любом участке тела, в том числе на локтевых и коленных сгибах.

Еще один симптом грибовидного микоза — сильный зуд в местах, где впоследствии начинают образовываться элементы высыпаний. Только в отдельных случаях этот признак отсутствует.

Сыпь при грибовидном микозе по своим внешним проявлениям выглядит так же, как и любая другая при других кожных заболеваниях. Исходя из этого, некоторые исследователи утверждают, что эритематозная стадия является патологией кожи, причем впоследствии именно она и переходит в грибовидный микоз.

Смена эритематозной стадии бляшечным этапом занимает разный временной период в конкретных случаях: от двух месяцев до нескольких лет. Бляшечная стадия характеризуется преобразованием пятен в бляшки, они приобретают плотность и несколько приподнимаются, меняя свой уровень над поверхностью кожи. Зуд при этом значительно усиливается, меняется цвет самого пятна, он приобретает темно-красный оттенок.

Через некоторое время такая плоская бляшка начинает видоизменяться, опадая в центре. В результате образуется подобие кольца с вдавленным центром. Плоские бляшки зачастую объединяются, создавая на коже дуговые фигуры.

Опухолевая стадия в симптоматике характеризуется преобразованием эпидермальных элементов в поражения опухолевого вида. Бляшки значительно увеличиваются в размерах, становясь с человеческий кулак, приобретая желто- или сине-красный оттенки. Такие образования затем самопроизвольно вскрываются, превращаясь в язвы с мертвыми кожными тканями и кроваво-гнойной массой. На этом этапе пациент чувствует себя плохо, отказывается от еды и теряет в весе. Опухолевая стадия опасна тем, что в этот период начинают поражаться внутренние органы. Эти поражения и приводят к формированию образований, очень похожих на эпидермальные.

Еще один важный симптом протекания всех трех стадий заболевания — увеличение лимфоузлов. Чаще всего такая картина наблюдается на бедрах и в области паха. Большинство больных отмечают и другие нарушения деятельности организма: становятся ломкими волосы и ногти, увеличивается потоотделение.

Существуют разновидности грибовидного микоза, при этом их симптомы могут иметь соответствующие отличия. Например, при обезглавленном грибовидном микозе на коже сразу возникают опухоли на самых разных участках тела, конечностей и головы. Эритематозная и бляшечная стадии в данном случае отсутствуют.

Для такой разновидности микоза, как Галлопо-Бенье, характерны покраснение участков кожи, отечность и шелушение кожи. При этом типе грибовидного микоза у человека повышается температура, он чувствует резкое ухудшение здоровья.

Диагностика грибовидного микоза

Выявлено, что лимфоциты, лейкоциты, эозинофилы при первых проявлениях заболевания увеличиваются. Когда же болезнь доходит до опухолевой стадии, лимфоциты и лейкоциты, напротив, начинают уменьшаться. Поэтому диагностика грибовидного микоза подразумевает проведение иммунологических анализов и исследований.

Врач, начиная проведение диагностики, обязательно проводит УЗИ кожных образований и назначает дерматоскопию. Это необходимо для детального исследования элементов кожи. Во время проведения гистологического исследования, где изучается образец эпидермиса, уже на начальном этапе обнаруживается чрезмерное количество жидкости в тканях и увеличение толщины кожи. Связь между клетками теряется, наблюдается увеличение фибробластов и лимфоцитов, а межсосочковые отростки начинают удлиняться. Данные признаки характерны для процесса эритематозной стадии. На следующем этапе исследование способно выявить сосредоточения клеток и лимфоцитов гнездового типа, а кожа продолжает утолщаться. На опухолевой стадии диагностика подразумевает рентгеновскую съемку грудной клетки и УЗИ брюшной полости.

Лечение грибовидного микоза

Пациент, у которого выявлен грибовидный микоз, должен получать гормональное и цитостатическое лечение. В первом случае используются стероидные гормоны, во втором — препараты, препятствующие делению клеток (это необходимо для терапии злокачественных образований). Показаны к применению и антибиотики, направленные на подавление опухолей.

Помимо медикаментозного лечения используются курсы процедур: рентгеновское облучение, светолечение, физиохимиотерапия.

Проявление зуда рекомендуется нейтрализовать мазями, содержащими стероиды.

Прогноз при грибовидном микозе

Специалисты затрудняются давать прогнозы при этом заболевании. Грибовидный микоз может быть различным, а протекание его зависит от тяжести проявленной формы, поэтому болезнь иногда может длиться до 12-ти лет.

Позднее обращение к врачу чревато летальным исходом по причине возникновения злокачественных опухолей. Однако если больной обратился к специалистам на первых двух стадиях заболевания, то лечение может помочь продлить жизнь.

Грибовидный микоз

• Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

Ключевые слова

• Дерматология
• Онкология
• Гематология
• Стадирование
• Глюкокортикостероиды
• Фототерапия
• Биологическая терапия
• Химиотерапия

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГМ – грибовидный микоз

ЛК – лимфомы кожи

НТ – наружная терапия

ПУВА (Psoralen + UltraViolet A) – псорален-ультрафиолет А

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

СОД – суммарная очаговая доза

ТКР – T-клеточный рецептор

ТОК – тотальное облучение кожи

УЗИ – ультразвуковое исследование

HTLV-1 (human T-lymphotropic virus type 1) — Т-лимфотропный вирус человека

Термины и определения

Грибовидный микоз (ГМ) – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Грибовидный микоз (ГМ) – первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи (ЛК), характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с церебриформными ядрами.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология заболевания неизвестна. Cчитается, что ЛК возникают вследствие хронической антигенной стимуляции, что ведет к неконтролируемой клональной пролиферации и накоплению неопластических Т-клеток в коже. Предполагают роль золотистого стафилококка в возникновении ЛК. Некоторые исследователи сообщают о значении вируса Эпштейна-Бара и цитомегаловируса в этиологии заболевания. Есть данные о развитии ЛК у людей, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации органов и у ВИЧ-инфицированных.

1.3 Эпидемиология

ГМ является наиболее часто встречающейся формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех неходжскинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-клеточных лимфом. Заболеваемость ГМ в мире равна 6-7 случаев/10 6 в год с регулярным повышением в последние десятилетия. Этот показатель значительно варьирует в различных географических регионах: в США заболеваемость ГМ составляет 0,46 случаев на 100 000 человек, в странах Европы этот показатель колеблется от 0,26 до 1,0 на 100 000 человек в год (55% мужчин и 45% женщин). Более 75% случаев ГМ наблюдается у пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55-60 лет. ГМ может также поражать детей и подростков (1% случаев). Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2,0:1,0 с преобладанием пациентов с темным цветом кожи (1,7:1).

1.4 Кодирование по МКБ 10

С84.0 – Грибовидный микоз

1.5 Классификация

1. Грибовидный микоз (классический трехстадийный вариант)
2. Другие формы грибовидного микоза:

1. входят в ВОЗ-классификацию опухолей кожи:

• фолликулярный грибовидный микоз;
• педжетоидный ретикулез;
• синдром гранулематозной вялой кожи.

1. редко встречающиеся варианты:

• эритродермический;
• фолликулярный;
• сиринготропный;
• буллезный/везикулезный;
• гранулематозный;
• пойкилодермический;
• гиперпигментный;
• гипопигментный;
• одноочаговый;
• ладонно-подошвенный;
• гиперкератотический/веррукозный;
• вегетирующий/папилломатозный;
• ихтиозиформный;пигментно-пурпурозный;
• пустулезный.

1.6. Клиническая картина.

При классическом варианте ГМ заболевание протекает стадийно и делится на 3 клинических фазы: пятнистая (эритематозная), бляшечная и опухолевая.

Заболевание начинается с пятен разных размеров, с четкими краями, которые расположены несимметрично и чаще локализуются на ягодицах и участках кожи, защищенных от солнечного облучения – молочных железах, нижних отделов живота, в подмышечных и паховых складках, на внутренней поверхности бедер и плеч. Цвет пятен варьирует от розовато-красного до желтовато-оранжевого и коричневого оттенков. Поверхность пятен может быть морщинистой (псевдоатрофичной) и слегка лихенифицированной, в случае появления телеангиоэктазий и участков пигментации развивается пойкилодемия. В эритематозной стадии болезнь может проявляться разнообразными и нехарактерными эритемами, уртикароподобными, псориазо- и парапсориазоподобными, экземоподобными высыпаниями.

Для бляшечной стадии характерно образование инфильтрированных бляшек различной величины, желтовато-красной или синюшной окраски. Поверхность их может быть гладкой, слегка шелушащейся или лихенифицированной. Образование бляшек протекает бессимптомно или сопровождается очень сильным зудом, иногда их рост идет неравномерно за счет периферической части, в результате чего образуются дугообразные очаги. Разрешаются бляшки медленно и неравномерно, при разрешении в центре они приобретают кольцевидную форму.

В опухолевой стадии у больного обычно обнаруживается сочетание пятен, бляшек и узлов. Узлы могут формироваться как в области существующих бляшек, так и на непораженной ранее коже. Их локализация и количество могут варьировать от единичных до множественных. В опухолевой стадии могут поражаться лимфатические узлы и внутренние органы.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для ГМ характерно постепенное начало заболевания и медленное развитие. Высыпания часто спонтанно бесследно разрешаются. Пациенты предъявляют жалобы на высыпания на коже, которые часто сопровождаются чувством зуда.

2.2 Физикальное обследование

Клиническое обследование пациента остается основополагающим методом в диагностике начинающегося ГМ, так как дает возможность не только заподозрить ГМ, но и определить разновидность и стадию этого заболевания, а также определить оптимальное место для получения биоптата кожи. При клиническом обследовании необходимо оценить вид кожных высыпаний (пятна, бляшки, узлы или их сочетание) и площадь поражения кожных покровов. Клиническими симптомами, характерными для ранних стадий ГМ, являются:

• вариабельность формы, размеров и цвета высыпаний;
• феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных высыпаний;
• пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи);
• множественные высыпания, несколько зон вовлечения;
• характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергающихся солнечному облучению;
• зуд, сопровождающий высыпания [2,10].

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется верификация диагноза ГМ на основании результатов гистологического исследования кожи.

Уровень убедительности рекомендаций­­ D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Гистологическое заключение должно учитывать клеточный состав дермального инфильтрата и его расположение. Основными диагностическими критериями, используемыми для диагностики ГМ, являются:

• наличие в инфильтрате плеоморфных («церебриформных») лимфоидных клеток малых и средних размеров;
• наличие лимфоидных клеток, располагающихся цепочкой в базальном ряду эпидермиса (3 и более);
• наличие интраэпидермальных лимфоцитов, окруженных светлым перинуклеарным ободком;
• повышенное количество интраэпидермальных лимфоцитов при отсутствии спонгиоза («диспропорциональный эпидермотропизм»);
• размер эпидермальных лимфоцитов больше, чем дермальных;
• внутриэпидермальные скопления лимфоцитов (микроабсцессы Потрие);
• фиброз и/или отек сосочковой части дермы.

При морфологическом исследовании для пятнистой (эритематозной) стадии характерны эпидермотропные поверхностные мелкоочаговые периваскулярные инфильтраты, для бляшечной – эпидермотропный плотный полосовидный инфильтрат в верхней части дермы, для опухолевой – плотный очаговый или диффузный инфильтрат, занимающий всю дерму и проникающий в подкожную жировую клетчатку, эпидермотропизм может отсутствовать. [1,2,10].

Для повышения достоверности гистологического исследования необходимо отмена лечения любыми наружными препаратами, особенно содержащими кортикостероиды, а также системными кортикостероидами и иммуносупрессантами за 2 недели до проведения биопсии, в неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и повторных биопсий через 2-4 недели (без назначения наружной терапии) [1,2,10].

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендуется магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография [2,10].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 3)

2.5 Иная диагностика

• Рекомендуется иммуногистохимическое исследование.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: ГМ характеризуется инфильтратом из ?/? Т-хелперов – зрелых клеток памяти, которые имеют следующий иммунофенотип: ?F1+ CD3+ CD4+ CD5+ CD7+ CD8- CD45RO+. Реже встречаются Т-цитотоксический (?F1+ CD3+ CD4- CD5+ CD8+) и ?/? (?F1- CD3+ CD4- CD5+ CD8+) фенотипы. В этих случаях необходима клинико-морфологическая корреляция для исключения CD8+ агрессивной эпидермотропной Т-клеточной лимфомы и ?/? Т-клеточной лимфомы. В поздних стадиях ГМ может наблюдаться полная или частичная потеря экспрессии пан-Т-клеточных антигенов CD3, CD5 и CD7, появление экспрессии цитотоксических протеинов TIA-1, гранзима В и перфорина, а также аберрантный CD4+/CD8+ или CD4-/CD8- фенотип [1,2,10].

• Рекомендуется молекулярно-биологическое исследование.

Уровень убедительности рекомендаций ­­ D (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Исследование методом ПЦР для определения реарранжировки гена Т-клеточного рецептора (ТКР) является вспомогательным методом, так как моноклональность инфильтрата обнаруживается в 90% случаев бляшечной и опухолевой стадий ГМ и лишь в 50-60% — в пятнистой стадии. Результаты молекулярно-биологического исследования необходимо оценивать в комплексе с другими диагностическими методами, так как доминантный клон Т-лимфоцитов может обнаруживаться в группе так называемых «клональных» дерматозов [1,2,10].

• Рекомендуется проводить стадирование ГМ согласно рекомендациям Международного общества по лимфомам кожи и Европейской организации по изучению и лечению рака для ГМ и синдрома Сезари (приложение Г2). Однако на практике используется более простая клиническая система стадирования, учитывающая тип кожных высыпаний, наличие/отсутствие крупноклеточной трансформации и/или внекожных очагов [2,10].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ A (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: Алгоритм диагностики ранних форм ГМ, предложенный Международным обществом по лимфомам кожи, содержит систему количественных показателей (приложение Г1), однако в большинстве случаев диагноз ГМ может быть установлен при тщательной клинико-морфологической корреляции [2,10].

• Рекомендуется следующий план обследования для стадий Ia и Ib: достаточно проведения физикального осмотра с картированием кожи, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ периферических лимфатических узлов [2,10].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ A (уровень достоверности доказательств – 1+)

• Рекомендуется следующий план обследования для стадий II, III и IV:

при наличии пятен/бляшек – определение площади поражения кожного покрова, при наличии узлов – определение их общего количества, размеров наибольшего узла и вовлеченных областей кожи;

идентификация пальпируемых лимфатических узлов и органомегалии при физикальном осмотре;

биопсия кожи (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование, включающее следующие маркеры: CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, CD20, CD30, определение реарранжировки гена ТКР);

клинический и биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота (маркеры агрессивного течения заболевания), печеночные ферменты);

определение маркеров вируса гепатита В (HbsAg, anti-HbcAg, anti-HbsAg), гепатита С, ВИЧ и HTLV-1;

УЗИ периферических лимфатических узлов;

компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза [2,10].

Уровень убедительности рекомендаций ­­ A (уровень достоверности доказательств – 1+)

Комментарии: при выявлении специфического поражения лимфатических узлов пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Рекомендуется проведение биопсии лимфатических узлов > 1,5 см в диаметре и/или с плотной, неравномерной консистенцией (гистологическое исследование, проточная цитометрия, определение реарранжировки гена ТКР), биопсия выполняется врачами-специалистами с хирургической специализацией.

При выявлении специфического поражения костного мозга пациент передается для дальнейшего ведения и лечения гематоонкологам. Трепанобиопсия костного мозга выполняется врачами-специалистами, владеющими методикой забора трепанобиоптата костного мозга (хирургами или гематоонкологами).

Оценка факторов риска неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных. Наиболее важным фактором при планировании лечения и определения прогноза является установление стадии заболевания. У большинства пациентов с ранними стадиями не происходит прогрессирования в поздние, средняя выживаемость для этой группы равна 12 лет. В поздних стадиях у пациентов с узлами, эритродермией, вовлечением л/у и крови, но без поражения внутренних органов средняя выживаемость равна 5 годам. Пациенты с узлами (Т3) имеют более плохой прогноз, чем с эритродермией (Т4). Внутренние органы вовлекаются редко, средняя выживаемость при этом меньше 2,5 лет. Пациенты со стадиями IB/IIA, имеющие фолликулярную форму ГМ или пациенты с очень толстыми бляшками имеют более плохой прогноз из-за сниженной чувствительности к наружным видам терапии, что необходимо учитывать при назначении лечения. В поздних стадиях наличие множественных узлов, крупноклеточной трансформации и снижения количества CD8+Т-клеток в дермальном инфильтрате и/или крови также ассоциировано со снижением выживаемости.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется для лечения ранних стадий (IA-IIA) ГМ назначение наружно глюкокортикостероидных препаратов:

бетаметазон**, крем, мазь 2 раза в сутки на очаги поражения до полного разрешения высыпаний [1-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

мометазона фуроат, крем, мазь 2 раза в сутки на очаги поражения до полного разрешения высыпаний [1-3].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Для ранних стадий ГМ консервативный подход с применением наружной терапии является предпочитаемым лечением первой линии. Для пациентов в IA стадии с небольшими очагами поражения кожи допускается тактика «наблюдай и жди» под строгим наблюдением врача.

• Рекомендуется для лечения ранних стадий (IA-IIA) ГМ назначение ретиноидов (изотретиноин) 0,5–1 мг на кг массы тела в течение 2–3 месяцев [11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендуется назначение интерферона-?** (IFN-?), как препарата первой линии для IIB, III и СС в умеренно высоких дозах: 3-10 млн МЕ ежедневно или 3 раза в неделю. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствия признаков дальнейшего прогрессирования) [12].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Можно комбинировать с ПУВА, ретиноидами и химиотерапией.

• Рекомендуется назначение метотрексата** 25-75 мг в неделю. Лечение проводят до достижения полного контроля (отсутствия признаков дальнейшего прогрессирования) или до появления признаков неприемлемой токсичности [13].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Можно комбинировать с IFN-?.

• Рекомендуется назначение физиотерапии:

узковолнового ультрафиолетового облучения спектра В 311 нм [4-6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: Облучение проводится 2-3 раза в неделю, первая экспозиция должна быть не более 70% от ранее определенной минимальной эритемной дозы. Последующие экспозиции проводятся следующим образом: при отсутствии эритемы – время экспозиции увеличивается на 40%, при слабой эритеме – на 20%, при выраженной эритеме – остается тем же. Рекомендовано для пятен и тонких бляшек, отсутствуют выраженные побочные эффекты.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

Комментарии: За 2 часа до облучения пациент принимает перорально 8-метоксипсорален в дозе 0,6 мг на кг массы тела, начальная доза облучения зависит от типа кожи (0.25-1.0 Дж/см 2 ), затем с каждым сеансом доза повышается на 0,25-0,5 Дж/см 2 или более в зависимости от выраженности эритемы. Лечение проводится 3-4 раза в неделю до разрешения высыпаний (30-35 сеансов). Общая доза варьирует от 50 до 80 Дж/см 2 , что бывает достаточным для достижения клинической ремиссии. Применяется при распространенных и более инфильтрированных элементах, фолликулярной форме ГМ. Побочные эффекты включают эритему, тошноту, фоточувствительность и фотокарциногенез.

Локальной лучевой терапии [8-10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Используется у пациентов с небольшим количеством высыпаний (10-20 Gy на курс).

Тотального облучения кожи [8-10].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Проводится пациентам с распространенными высыпаниями как терапия первой или второй линии в дозе 20-30 Gy с Т2 и Т3 стадиями с отсутствием эффекта от топической терапии (максимальная доза на курс 36 Gy). ТОК проводится с использованием нескольких (чаще всего шести) электронных полей (переднее, заднее, правое и левое передние косые поля, правые и левые задние косые поля). Во время лечения экранируются глаза и ногти. РОД 1-1,2-1,5 Гр, СОД 30-40 Гр. Необходимо помнить о лучевых повреждениях (эритема кожи, алопеция, дистрофия ногтей, выраженная сухость кожи), которые у большинства больных являются обратимыми ( 10% кожного покрова.

Т_2а – только пятна

Т₃ Один или более узлов (?1 см в диаметре)

Т₄ Сливающаяся эритема, покрывающая ?80% поверхности тела

Лимфатические узлы

N₁ Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 1 или NCI LN_0-2

N₂ Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 2 или NCI LN₃

N₃ Периферические лимфатические узлы увеличены; гистопатология Dutch grade 3-4 или NCI LN₄, клон-позитивны или негативны

N_X Периферические лимфатические узлы увеличены, нет гистологического подтверждения

Внутренние органы

M₁ Вовлечение внутренних органов (с уточнением органа и морфологическим подтверждением)

Кровь

B₁ Умеренное вовлечение крови: атипичные (Сезари) клетки составляют >5% лимфоцитов периферической крови

B₃ Значительное вовлечение крови: ?1000/µL клеток Сезари с позитивным клоном

Грибовидный микоз — малораспространенная разновидность неходжкинской лимфомы с неспецифическими симптомами и спорной гистологией. Представляет собой злокачественное заболевание лимфатической системы с постепенным, неуклонным прогрессированием и вовлечением в патологический процесс дермального покрова, внутренних органов.

Методы классической гистологии в деле диагностики малоинформативны. Болезнь ассоциируется с хорошим прогнозом в большинстве случаев. Строго говоря, опухолью назвать указанную патологию нельзя. Суть заключается в трансформации Т-лимфоцитов, нарастающих явлениях клеточной атипии этих иммунных клеток.

На долю грибовидного микоза приходится до 1% всех неходжкинских лимфом, около половины всех новообразований лимфоцитарного генеза. В последнее десятилетие наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости, что связано с гетерогенной группой факторов.

Лимфаденопатия имеет выраженные половозростные особенности и географическую детерминированность: так, большая часть заболевших — представители негроидной расы с темным цветом кожи (75% всех зафиксированных случаев), по Европе больных меньше, чем по странам США и Латинской Америки. Предполагается, что определенную роль в деле формирования рака играет климатический фактор. Лимфаденопатия считается самостоятельной нозологической единицей, имеет собственный шифр в международном классификаторе болезней: C84.0.

Согласно гистологии и профильным исследованиям, мужчины страдают чаще женщин (соотношение почти 2 к 1). Средний возраст манифестации составляет 45-60 лет. Дети и подростки заболевают всего в 1% клинических ситуаций, малый возраст ассоциирован с неблагоприятным прогнозом, выраженностью симптомов.

Краткие анатомические и физиологические сведения

Грибовидный микоз определяется как Т-клеточная лимфома кожи. Процесс развивается в результате злокачественного перерождения иммунных клеток, Т-лимфоцитов, их бесконтрольной пролиферации и накопления в лимфатической системе организма, окружающих тканях. Указанного рода клетки формируются в тимусе человека (вилочковой железе), отвечают за адекватный иммунный ответ, активизируют деятельность моноцитов и иных защитных структур.

В науке и практике выделяют два типа лимфом — ходжкинские и неходжкинские. Первая разновидность встречается в разы реже, манифестирует в период от 20 до 30 лет, характеризуется однотипными чертами при проведении морфологической оценки, специфическими симптомами. Методы гистологии позволяет выявить в материале особые клетки Рид-Березовского-Штернберга. Это патогномоничный объективный признак лимфогранулематоза (другое название описываемого состояния). Лимфома Ходжкина имеет благоприятный прогноз.

Неходжкинские разновидности гетерогенны и представлены 30 видами опухолей (или чуть более, по разным оценкам). Различаются указанные патологии и прогнозом: лимфаденопатии неходжкинского происхождения излечиваются всего в четверти случаев.

Этиология лимфаденопатии (причины и факторы риска)

На данный момент ученые и практики не обладают достаточными сведениями для выявления механизма становления неоплазии. Клинические рекомендации при грибовидном микозе также определяют факторы становления проблемы по-разному. Если обобщить все сведения из профильных источников, вырисовывается следующий перечень возможных причин:

• Инфицирование вирусом лейкоза (или Т-лимфотропным вирусом). Агент представлен четырьмя типами. Вызывает злокачественные заболевания лимфатической системы человека.
• Наличие в анамнезе герпетического инфицирования (штамм восьмого типа, штамм четвертого типа или вирус Эпштейна-Барр).
• ВИЧ-инфекция. Многие научные источники указывают на корреляцию между вирусом иммунодефицита человека и повышенной вероятностью становления грибовидного микоза. Причина тому — ослабление иммунитета и снижение скорости специфической реакции организма на образование атипичных клеток.
• Воздействие на организм канцерогенных веществ. К таковым относятся некоторые гербициды, диоксин, иные вещества.
• Влияние ионизирующего излучения. В том числе при проведении радиотерапии у больных раком.
• Применение цитостатиков. Иначе говоря — химиотерапии, особенно препаратов платины.
• Снижение интенсивности работы иммунитета. Само по себе снижение защитных сил организма возможно по ряду причин: беременность, пиковые гормональные состояния у женщин (менопауза, менструальный цикл); пубертатный период; трансплантация с недавним приемом иммуносупрессоров; злоупотребление алкоголем, табакокурение, употребление наркотических веществ; частые острые респираторные вирусные инфекции; наличие очагов хронической инфекции; у детей — раннее отнятие от груди, перевод на искусственное вскармливание, позднее введение прикорма; злоупотребление антибиотиками, оральными контрацептивами.
• Заболевания аутоиммунного характера. «Сухой» синдром, красная волчанка, ревматоидный артрит.
• Генетические синдромы: Чедиаки-Хигаси, Клайнфельтера.

Определенную роль играет климатический фактор, окружающая среда, расовая принадлежность. Они же влияют на прогноз.

Наследственность и ее роль в деле развития болезни

Передается ли по наследству грибовидный микоз? Генетическим заболеванием патология не считается. Однако вероятно наследование генетических синдромов, названных выше, предрасположенности к аутоиммунным патологическим процессам, особенностей защитных сил организма. Сама по себе неоплазия не передается от родителей к детям. Но, если в роду был человек с диагнозом грибовидного микоза, возможно формирование опухоли в фенотипе потомства. Риски существуют, снизить их поможет скрининг, внимательное отношение к собственному здоровью.

Симптоматика

Под грибовидным микозом подразумевается классическая его разновидность (т.н. Алибера-Базена) с поступательным развитием болезни и типичной гистологией. Выделяют три стадии: эритематозную или пятнистую, формирование бляшек, формирование опухолей.

Начальная стадия грибовидного микоза может длиться исподволь, годами, маскируясь под другие дерматологические патологии. Симптомы минимальны. Болезнь получила свое название за схожие клинические признаки с дерматомикозом. Даже гистология не дает исчерпывающих сведений об этиологии и типе заболевания. Требуется комплексная оценка всего организма.

На первом этапе лимфаденопатия характеризуется образованием разного размера пятен, с ровными, четкими контурами. Появляются они на закрытых участках тела: ягодицах, бедрах, складках кожи, в том числе в паху. Наблюдается пигментация образований. Оттенок варьируется от коричневого до розового. На второй стадии образуются бляшки, схожие с псориатическими или экзематозными. Отличить патологии друг от друга непросто, тем более по симптомам.

Финальный этап развития неходжкинской лимфомы рассматриваемого типа определяется ростом узелков или небольших опухолей в кожном покрове.

Длительно текущие варианты сопряжены с повреждением внутренних органов и лимфатических узлов. Но первой страдает кожа.

Симптомы грибовидного микоза неспецифичны. Однако, в отличие от псориаза, экземы, не наблюдается зуда и жжения пораженных участков, за редкими исключениями, что может натолкнуть врача на правильные мысли относительно этиологии.

При вовлечении органов и систем, проявляются очаговые симптомы: со стороны печени, легких, селезенки.

Диагностика и стадирование

Единых клинических рекомендаций по диагностики грибовидного микоза не существует. Источники указывают на различные методики обследования больных, часто излишние с точки зрения своевременного выявления патологии. Критерии выделения неоплазии включают в себя комплексную оценку картины болезни и объективного состояния организма, анализ симптомов, гистологическое и иммунофенотипическое исследования.

Клинические обследования остаются на первом месте в деле раннего выявления. Оцениваются следующие факторы:

• Площадь покрытия бляшками, пятнами, узлами.
• Цвет сыпи, форма образований, их размер.
• Наличие или отсутствие зуда в патологических областях.
• Локализация высыпаний.
• Равномерность пигментации патогенных структур.
• Поведение отдельных очагов (часто одни — прогрессируют, другие — спонтанно регрессируют).

Гистологическая оценка требует подготовки к проведению. За 2 недели до забора образца из очага, отменяются любые наружные препараты, в том числе кортикостероидные мази, не допускается пероральный прием иммунодепрессантов. Для точности исследования показана биопсия сразу нескольких вовлеченных областей. При получении спорных или различных результатов назначается повторная биопсия спустя 2-4 недели.

Классические морфологические признаки грибовидного микоза: наличие в образце церебриформных клеток (свое название они получили за схожее внешне строение с церебральными структурами). Обнаружение большого количества лимфоцитов, нетипичное их расположение (в верхнем слое коже обнаруживаются крупные клетки, в глубоких слоях — меньших размеров, кроме того, лимфоциты выстраиваются цепочками по три и более).

Даже методы гистологии не способны дать точных ответов.

Дополнительно назначается ПЦР-диагностика. Это вспомогательный метод.

Профильной организацией онкологов был выработан четкий алгоритм обнаружения лимфом неходжкинсого типа на первых стадиях. Подходит представленная схема и для диагностики грибовидного микоза.

При итоговом количестве балов от 4 и выше выставляется диагноз грибовидного микоза. В спорных случаях показана верификация теми же методами (повторное исследование).

Стадии определяются локализацией неоплазии, степенью поражения тканей, выраженностью симптомов:

Кожа

• 1 — пятна покрывают до 10% дермального слоя;
• 2 — бляшки и высыпания покрывают более 10% дермы;
• 3 — образование крупных локальных очагов;
• 4 — сыпь распространяется экспансивно, охватывая больше 80% дермального слоя.

Лимфоузлы

Стадия определяется гистологией, характеристиками биоптата из лимфатических узлов.

Органы и системы

• 1 — не задействованы;
• 2 — минимальное вовлечение в процесс крови;
• 3 — в крови обнаруживается до 5% атипичных Т-лимфоцитов;
• 4 — число атипичных клеток более 5%.

В обязательном порядке показано физикальное исследование кожи, регионарных лимфатических узлов. Для оценки состояния легких проводится рентгенография. Также требуется УЗИ внутренних органов, КТ/МРТ предположительно вовлеченного участка, анализы крови (общий и биохимия по показаниям), ультразвуковое исследование лимфоузлов.

Диагностику ведет профильный специалист — гематоонколог. Первичный прием показан у дерматолога. Дифференциальная диагностика предполагает отграничение грибовидного микоза от дерматомикоза, псориаза, сифилиса, дерматита, лишая. Все решается в ходе комплексной оценки состояния организма.

Терапевтические мероприятия

Полное выздоровление наступает только в 25% клинически зафиксированных случаев, при условии своевременного лечения. Программа-минимум заключается в достижении стойкой частичной или полной ремиссии. Излечение — идеальный вариант.

Лечение комплексное, проводится с применением радиотерапии, химиотерапии. Консервативная методика является предпочтительной на ранних стадиях. Операции не проводятся ввиду генерализованного, системного характера патологии.

Меры первой и второй линии:

• Локальное облучение дермального слоя.
• Тотальное воздействие на кожу.
• Местное применение глюкокортикостероидных препаратов.
• Облучение областей ультрафиолетом.
• Применение ретиноидов, введение интерферона.

Лечение поздних стадий грибовидного микоза:

• Трансплантация стволовых клеток. У молодых людей с тяжелыми изменениями лимфатической системы при неэффективности иных методов терапии.
• Электронно-лучевое лечение.
• Применение химиопрепаратов.

Эффективность лечения определяется по критериям Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ): полная ремиссия, частичная ремиссия, стабилизация состояния, прогрессирование болезни, рецидив.

Конкретная тактика лечения определяется стадией, возрастом больного, динамикой процесса, степенью вовлеченности внутренних органов. Наблюдались случаи летального исхода от токсического воздействия после неправильно подобранной терапии (до 30% случаев у старшей возрастной группы).

Стадии Т-клеточной лимфомы кожи

Прогноз

Прогноз при грибовидном микозе дает врач, исходя из представленных выше критериев: возраста (у молодых людей течение неходжкинских лимфом отличается крайней злокачественностью, прогноз неблагоприятный), общего состояния здоровья, стадии, наличия сопутствующих заболеваний (у ВИЧ-инфицированных, больных гепатитом исход хуже), результатов гистологии.

Медиана выживаемости (средние показатели) составляет 12 лет. Прогрессирование не наступает в течение долгого периода времени. Возможно полное выздоровление. При частичном вовлечении внутренних органов выживаемость резко падает и составляет 5 лет. Если задействованы печень, легкие, костный мозг, медиана определяется числом в 2.5-3 года, иногда меньше. У детей и подростков сроки варьируются от 2 до 5 лет (если проводится комплексное лечение). Процент полных излечений минимален.

Неблагоприятные прогностические факторы: толстые бляшки, нечувствительные к наружной терапии, высокая степень клеточной атипии Т-лимфоцитов, множественность узлов, значительная площадь высыпаний, существенные изменения картины крови с преобладанием злокачественных клеток.

Прогноз при условии своевременного обнаружения болезни на 1-2 стадиях благоприятный. Чем позже диагностируется грибовидный микоз, тем меньше вероятность положительного исхода и хуже прогноз.

Профилактика и дальнейшее ведение больного после лечения

Специфических мер профилактики не существует, потому, как не до конца изучен механизм развития лимфомы. Единственное, что может сделать человек — отказаться от вредных привычек. Хорошей практикой станет регулярное посещение дерматолога для профилактического осмотра.

После лечение пациент в обязательном порядке посещает дерматолога и гематоонколога для скрининга и выявления рецидивов. На первых стадиях показано ежегодное прохождение рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ, исследования кожи. На поздних — УЗИ лимфоузлов, пальпации кожи, КТ органов грудной клетки, малого таза, брюшной полости. Каждые полгода.